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论直接PCI期间血栓切除的应用时机

时间:2019-05-30

  

论直接PCI期间血栓切除的应用时机

  一直以来,众多学者都将血栓切除作为减少远端栓塞和改善预后的合理方法。2008年,单中心试验TAPAS(n=1071)发现,直接PCI期间的常规人工血栓切除不仅能改善呈色分级的替代终点,而且与患者1年死亡率显著降低有关[3,4],但是TASTE 试验(n=7244)则表明直接PCI期间的常规取栓并未降低STEMI患者的30天或1年时死亡风险[5,6]。

  目前,直接PCI是公认的治疗STEMI的最佳再灌注方式。然而,现代直接PCI的局限性在于球囊预扩张或部署支架期间可发生远端血栓栓塞,导致微血管灌注损伤,增加死亡风险。微血管组织灌注措施包括血管造影呈色分级与心电图ST段分辨率

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  心脏疑难病例解析_方全,朱文玲主编;严晓伟,张抒扬副主编_中国协和医科大学出版社_2

  综上所述,基于现有大型随机试验的证据,不推荐对STEMI患者在直接PCI期间进行常规取栓,而只作为血栓负荷较重(对球囊预扩张不反应)患者的紧急治疗策略。

  TOTAL试验是迄今为止最大的人工取栓研究(n=10732),受试者随机接受人工取栓 vs. PCI加紧急取栓(bailout thrombectomy)。若球囊预扩张后出现TIMI 0级或1级血流且伴有大血栓或部署支架后出现大血栓(不考虑TIMI血流),即视为PCI治疗失败,此时可行紧急取栓。TOTAL试验表明血栓切除能够改善ST段分辨率及血管造影远端栓塞;虽然血栓切除组主要终点(180天心血管死亡、心梗复发、心源性休克与IV级心衰,6.9% vs. 7.0%;OR 0.99, 95% CI 0.85-1.15)发生率与单纯PCI组相似,但前者的30天卒中发生率明显增加(0.7% vs. 0.3%;OR 2.06, 95%CI 1.13-3.75)[8],1年时结果相似[9]。因此,更新后的ACC/AHA/SCAI指南对STEMI患者PCI期间常规取栓的推荐等级为III级,对选择性或紧急取栓的推荐为IIb级(缺少证据)[10]。

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